Tarif Pelayanan

NO

JENIS PELAYANAN - TINDAKAN

TARIF

1

Pemeriksaan/ konsultasi nakes di Poliklinik

RP.

35.000,-

2

Sunti KB-layanan kebidanan

RP.

11.500,-

3

Pasang susuk-layanan kebidanan

RP.

40.000,-

4

Lepas susuk-layanan kebidanan

RP.

50.000,-

5

Pasang IUD-layanan kebidanan

RP.

80.000,-

6

Lepas IUD-layanan kebidanan

RP.

80.000,-

7

Dopler-layanan kebidanan

RP.

15.000,-

8

IVA test-layanan kebidanan

RP.

35.000,-

9

Pap smear-layanan kebidanan

RP.

75.000,-

10

Krioterapi-layanan kebidanan

RP.

300.000,-

11

Tindik-layanan kebidanan

RP.

60.000,-

12

Suntik vaksinasi-layanan keperawatan

RP.

20.000,-

13

USG kandungan-layanan diagnostik

RP.

150.000,-

14

Cervikal scan di Puskesmas (LUVIVA)-layanan diagnostik

RP.

425.000,-

NO

JENIS PELAYANAN - TINDAKAN

TARIF

PERDA

SIMPUS

1

Ruang Inap Puskesmas per hari

RP.      75.000,-

2

One Day Care (ODC)-layanan ranap

RP. 175.000,-

3

Visit pasien rawat inap di puskesmas

RP.  35.000,-

4

Gelang Identitas Pasien-layanan kebidanan

RP.       5.000,-

5

Rawat Observasi kegawatdaruratan-layanan ranap

RP. 175.000,-

6

Observasi pasien secara ketat oleh Nakes-layanan medis

noninvasif

RP.      35.000,-

RP.     30.000,-

7

Pengambilan darah vena anak-layanan medis nonivasif

RP.       9.000,-

8

Pengambilan darah vena dewasa-layanan medis nonivasif

RP.       7.000,-

9

Pemasangan oksigen pernasal 1-3 ltr/jam

RP.      25.000,-

10

Pemasangan oksigen pernasal 4-6 ltr/jam

RP.      35.000,-

11

Pemasangan oksigen pernasal 6-8 ltr/jam

RP.      75.000,-

12

Pemasangan oksigen pernasal 8-10 ltr/jam

RP.      91.000,-

13

Pemasangan oksigen pernasal > 10 ltr/jam

RP. 108.000,-

14

Pasang infus-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

15

Pasang infus anak-layanan medis noninvasif

RP.      15.000,-

16

Pemasangan infus standar-layanan medis noninvasif

RP.      10.000,-

17

Ganti balutan/ GV-layanan medis noninvasif

RP.      50.000,-

18

Infus, Drip, Transfusi-layanan medis noninvasif

RP.      15.000,-

19

Skin test-layanan medis noninvasif

RP.      20.000,-

20

Injeksi Intra Cutan, Subctan, Intra Muskular, Intra Vena per

hari-layanan medis noninvasif

RP.        6.250,-

21

Memasukkan obat IV/IM/SC/SUPP-layanan medis

noninvasif

RP.        7.500,-

22

Injeksi IV-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

23

Injeksi IC, SC-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

24

Pasang Kateter (Ret Urine)-layanan keperawatan

RP.      70.000,-

25

Pasang Kateter Urine-layanan keperawatan

RP.      42.500,-

26

Lepas kateter urine-layanan medis noninvasif

RP.      20.000,-

27

Pasang dan Lepas NGT/ (OGT) tanpa penyulit-layanan

medis noninvasif

RP.      35.000,-

28

Pasang dan Lepas NGT/ (OGT) dengan penyulit-layanan

medis noninvasif

RP.      70.000,-

29

Pasang NGT-layanan keperawatan

RP.      60.000,-

30

Parenteral nutrisi-layanan keperawatan

RP.      60.000,-

31

Enteral Nutrisi-layanan keperawatan

RP.      60.000,-

32

Slem/ pneumo suction -layanan medis noninvasif

RP.  67.500,-

33

Nebulizer-layanan medis noninvasif

RP.      30.000,-

34

Elektro Kardiografi (EKG)-layanan diagnostik

RP.      50.000,-

35

Elektro Kardiografi (EKG)-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

36

Resusitasi anak/ bayi-layanan medis non invasif

RP. 150.000,-

37

Resusitasi dewasa-layanan medis non invasif

RP. 150.000,-

38

Resusitasi Cardio Pulmonal(RJP)-layanan non invasif

RP. 207.500,-

39

RJP-layanan keperawatan

RP. 200.000,-

40

DC Shok-layanan medis noninvasif

RP. 127.000,-

41

Tindakan DC shock-layanan keperawatan

RP. 200.000,-

NO

JENIS PELAYANAN - TINDAKAN

TARIF

PERDA

SIMPUS

1

Ruang Bersalin/ VK per hari

RP.  175.000,-

2

Visit pasien rawat inap di puskesmas

RP.       35.000,-

3

Home viste

RP.      35.000,-

4

Home care-layanan edukasi kesehatan

RP. 100.000,-

5

Kanggoroo Mother Care (KMC)

RP.      50.000,-

6

Manajemen Laktasi

RP.       40.000,-

7

USG kandungan-layanan diagnostik

RP.  150.000,-

8

Dopler-layanan kebidanan

RP.       15.000,-

9

Gelang Identitas Pasien-layanan kebidanan

RP.          5.000,-

10

Partus normal-layanan kebidanan

RP.  875.000,-

11

Partus presipitatus-layanan kebidanan

RP.  500.000,-

12

Partus dengan penyulit-layanan kebidanan

RP.1.250.000,-

13

Rawat Observasi kegawatdaruratan-layanan ranap

RP. 175.000,-

14

Observasi pasien secara ketat oleh Nakes-layanan medis noninvasif

RP.      35.000,-

RP.      30.000,-

15

Pemasangan oksigen pernasal 1-3 ltr/jam

RP.      25.000,-

16

Pemasangan oksigen pernasal 4-6 ltr/jam

RP.      35.000,-

17

Pemasangan oksigen pernasal 6-8 ltr/jam

RP.      75.000,-

18

Pemasangan oksigen pernasal 8-10 ltr/jam

RP.      91.000,-

19

Pemasangan oksigen pernasal > 10 ltr/jam

RP. 108.000,-

20

Pasang infus-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

21

Pemasangan infus standar-layanan medis noninvasif

RP.      10.000,-

22

Pasang infus anak-layanan medis noninvasif

RP.      15.000,-

23

Pengambilan darah vena anak-layanan medis noninvasif

RP.       9.000,-

24

Pengambilan darah vena dewasa-layanan medis noninvasif

RP.       7.000,-

25

Pasang infus-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

26

Pemasangan infus standar-layanan medis noninvasif

RP.      10.000,-

27

Pasang infus anak-layanan medis noninvasif

RP.      15.000,-

28

Injeksi Intra Cutan, Subctan, Intra Muskular, Intra Vena per hari-

layanan medis noninvasif

RP.          6.250,-

29

Memasukkan obat IV/IM/SC/SUPP-layanan medis noninvasif

RP.        7.500,-

30

Injeksi IV-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

31

Injeksi IC, SC-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

32

Skin test-layanan medis noninvasif

RP.      20.000,-

33

Suntikan vaksinasi-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

34

Memasukkan obat sitostatika-layanan kebidanan

RP.      75.000,-

35

Pemasangan infus sitostatika

RP.      75.000,-

36

Infus, Drip, Transfusi-layanan medis noninvasif

RP.      15.000,-

37

Pasang Kateter (Ret Urine)-layanan keperawatan

RP.      70.000,-

38

Pasang Kateter Urine-layanan keperawatan

RP.      42.500,-

39

Lepas kateter urine-layanan medis noninvasif

RP.      20.000,-

40

Pasang dan Lepas NGT/ (OGT) tanpa penyulit-layanan medis

noninvasif

RP.      35.000,-

41

Pasang dan Lepas NGT/ (OGT) dengan penyulit-layanan medis

noninvasif

RP.      70.000,-

42

Pasang NGT-layanan keperawatan

RP.      60.000,-

43

Manual plasenta oleh dokter atau bidan di Puskesmas-layanan

kebidanan

RP.  100.000,-

44

Manual plasenta oleh dokter Spesialis-layanan kebidanan

RP.  400.000,-

45

Manual plasenta-layanan keperawatan

RP.  200.000,-

46

Vaginal Touche/ VT-layanan kebidanan

RP.       20.000,-

47

Mikro kuret-laynan kebidanan

RP.       87.500,-

48

Penanganan pasien dengan HEG

RP.  185.000,-

49

Penanganan pasien dengan konvervatif

RP.  250.000,-

50

Penanganan pasien dengan PEB

RP.  250.000,-

51

Penanganan pasien dengan eklampsi

RP.  125.000,-

52

Penanganan pasien dengan perdarahan

RP.  185.000,-

53

Hecting perineum-layanan keperawatan

RP.  200.000,-

54

Jahitan luka perineum-layanan kebidanan

RP. 100.000,-

55

Jahitan khusus/ Portio Jahit luka-layanan kebidanan

RP.       67.500,-

56

Repair perineum-layanan kebidanan

RP.  110.000,-

57

Merawat luka tanpa heacting-layanan kebidanan

RP.       42.500,-

58

Melepas tampon vagina-layanan kebidanan

RP.       42.500,-

59

Memasang tampon vagina-layanan kebidanan

RP.       67.500,-

60

Visum pemerkosaan-layanan kebidanan

RP.  150.000,-

61

Manual aid ekstraksi kaki-layanan kebidanan

RP. 220.000,-

62

Continous positive airway pressure (CPAP)-layanan penunjang

klinik

RP.       90.000,-

63

Pemakaian slem suction/ slem pneumosuction- layanan kebidanan

RP.      17.500,-

64

Elektro Kardiografi (EKG)-layanan diagnostik

RP.      50.000,-

65

Elektro Kardiografi (EKG)-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

66

Nebulizer-layanan medis noninvasif

RP.      30.000,-

67

Pemeriksaan fisik bayi-layanan kebidanan

RP.       26.000,-

68

Perawatan tali pusat-layanan kebidanan

RP.       30.000,-

69

Pemasangan infus Umbilikal-layanan medis noninvasif

RP. 150.000,-

70

Resusitasi anak/ bayi-layanan medis non invasif

RP.  150.000,-

71

Resusitasi bayi-layanan kebidanan

RP.  100.000,-

72

Resusitasi dewasa-layanan medis non invasif

RP. 150.000,-

73

Resusitasi Cardio Pulmonal(RJP)-layanan non invasif

RP. 207.500,-

74

RJP-layanan keperawatan

RP. 200.000,-

75

DC Shok-layanan medis noninvasif

RP. 127.000,-

76

Tindakan DC shock-layanan keperawatan

RP. 200.000,-

NO

JENIS PELAYANAN - TINDAKAN

TARIF

PERDA

SIMPUS

1

Pemeriksaan Dokter Umum Ruang Gawat Darurat (RGD)

RP.      35.000,-

RP.      35.000,-

2

Home visite-layanan rawat jalan

RP.      35.000,-

3

Sewa ambulance dalam kota-layanan ambulance

RP. 100.000,-

4

Sewa ambulance luar kota per km-layanan ambulance

RP.      10.000,-

5

Surat keterangan kematian-layanan kedokteran forensik

RP.      35.000,-

6

One Day Care (ODC)-layanan ranap

RP. 175.000,-

7

Rawat Observasi kegawatdaruratan-layanan ranap

RP. 175.000,-

8

Observasi pasien secara ketat oleh Nakes-layanan medis

noninvasif

RP.      35.000,-

RP.      30.000,-

9

Pemasangan oksigen pernasal 1-3 ltr/jam

RP.      25.000,-

10

Pemasangan oksigen pernasal 4-6 ltr/jam

RP.      35.000,-

11

Pemasangan oksigen pernasal 6-8 ltr/jam

RP.      75.000,-

12

Pemasangan oksigen pernasal 8-10 ltr/jam

RP.      91.000,-

13

Pemasangan oksigen pernasal > 10 ltr/jam

RP. 108.000,-

14

Pasang infus-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

15

Pemasangan infus standar-layanan medis noninvasif

RP.      10.000,-

16

Pasang infus anak-layanan medis noninvasif

RP.      15.000,-

17

Pemasangan infus Umbilikal-layanan medis noninvasif

RP. 150.000,-

18

Memasukkan obat sitostatika-layanan kebidanan

RP.  75.000,-

19

Pemasangan infus sitostatika

RP.  75.000,-

20

Pengambilan darah vena anak-layanan medis noninvasif

RP.       9.000,-

21

Pengambilan darah vena dewasa-layanan medis noninvasif

RP.       7.000,-

22

Irigasi trauma kimia, LA-layanan medis noninvasif

RP.      50.000,-

23

Irigasi mata- layanan medis mata

RP.      65.000,-

24

Irigasi mata- layanan keperawatan

RP.      20.000,-

25

Irigasi luka - layanan keperawatan

RP.      60.000,-

26

Corpos alienum hidung/ lubang telinga-layanan THT

RP.      50.000,-

27

Corpos alienum -layanan medis noninvasif

RP.      30.000,-

28

Pengambilan benda asing di telinga, hidung dan tenggorakan-

layanan medis noninvasif

RP.      75.000,-

29

Perawatan epistaksis-layanan medis THT

RP.      50.000,-

30

Serumen plug-layanan medis THT

RP.      33.000,-

31

Spooling cerumen-layanan medis THT

RP.      60.000,-

32

Spooling H2O2 3%-layanan medis THT

RP.      33.000,-

32

Irigasi/spoling catheter-layanan medis noninvasif

RP.      50.000,-

33

Irigasi telinga-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

34

Pengambilan serumen-layanan medis noninvasif

RP.      35.000,-

35

Bilas lambung-layanan medis noninvasif/keperawatan

RP.      75.000,-

36

Kumbah lambung (Hm dan intoksikasi)-layanan medis noninvasif

RP. 100.000,-

37

Ekstraksi komedo milium-layanan medis noninvasif

RP.      62.500,-

38

Ektirpasi / Ektirpasi kulit-layanan medis noninvasif

RP. 200.000,-

39

Ekstirpasi bendan asing di cornea-layanan medis noninvasif

RP.      50.000,-

40

Nail extraction (cabut kuku)-layanan medis noninvasif

RP. 150.000,-

41

Eksisi dengan anestasi lokal-layanan medis invasif

RP. 250.000,-

42

Ganti balutan/ GV-layanan medis noninvasif

RP.      50.000,-

43

Infus, Drip, Transfusi-layanan medis noninvasif

RP.      15.000,-

43

Memasukkan obat IV/IM/SC/SUPP-layanan medis noninvasif

RP.        7.500,-

44

Injeksi Intra Cutan, Subctan, Intra Muskular, Intra Vena per hari-

layanan medis noninvasif

RP.        6.250,-

45

Injeksi IC, SC-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

46

Injeksi IV-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

47

Skin test-layanan medis noninvasif

RP.      20.000,-

48

Injeksi keloid-layanan medis noninvasif

RP.      50.000,-

49

Suntik Vaksinasi-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

50

Incisi Abses (Loop)-layanan medis noninvasif

RP. 100.000,-

51

Incisi besar-layanan medis invasif

RP. 100.000,-

52

Incisi sedang-layanan medis invasif

RP.      67.500,-

53

Incisi biasa-layanan medis invasif

RP.      35.500,-

54

Multiple insisi-layanan medis noninvasif

RP.      87.500,-

55

Jahit luka < 5 cm-layanan medis noninvasif

RP.      35.000,-

56

Jahit luka 5-10 cm-layanan medis noninvasif

RP.      60.000,-

57

Jahit luka >10 cm-layanan medis noninvasif

RP.      75.000,-

58

Jahit palpebra, LA-layanan medis noninvasif

RP.      62.500,-

59

Angkat Jahitan 1-5 simpul-layanan medis noninvasif

RP.      15.000,-

60

Angkat Jahitan 6-10 simpul-layanan medis noninvasif

RP.      25.000,-

61

Angkat Jahitan >10 simpul, dan seterusnya-layanan medis

noninvasif

RP.      40.000,-

62

Pasang drain-layanan medis noninvasif

RP.      70.000,-

63

Lepas drain-layanan medis noninvasif

RP.      20.000,-

64

Pasang Kateter (Ret Urine)-layanan keperawatan

RP.      70.000,-

65

Pasang Kateter Urine-layanan keperawatan

RP.      42.500,-

66

Lepas kateter urine-layanan medis noninvasif

RP.      20.000,-

67

Luka khusus - gangren luas-layanan medis noninvasif

RP. 200.000,-

68

Melepas/ Memasang tampon-layanan medis noninvasif

RP.      76.500,-

69

Pasang tampon haemoroid-layanan medis noninvasif

RP.      42.500,-

70

Lepas tampon haemoroid-layanan medis noninvasif

RP.      25.000,-

71

Mencabut cystotomi-layanan medis noninvasif

RP.      25.000,-

72

Rectal toucher/ RT-layanan medis noninvasif

RP.      20.000,-

73

Nekrotomi debridement besar

RP. 150.000,-

74

Nekrotomi debridement sedang

RP. 150.000,-

75

Nekrotomi debridement kecil

RP.      50.000,-

76

Pasang bidai besar

RP. 100.000,-

77

Pasang bidai sedang

RP.      87.500,-

78

Pasang spalk, LA

RP. 147.500,-

79

Pasang spalk bidai-layanan keperawatan

RP.      60.000,-

80

Ransel verband-layanan keperawatan/ layanan medis non invasif

RP.      60.000,-

81

Pasang dan Lepas NGT/ (OGT) tanpa penyulit-layanan medis

noninvasif

RP.      35.000,-

82

Pasang dan Lepas NGT/ (OGT) dengan penyulit-layanan medis

noninvasif

RP.      70.000,-

83

Pasang NGT-layanan THT

RP.      50.000,-

84

Pasang NGT-layanan keperawatan

RP.      60.000,-

85

Spoling Naso Gastric Tube (NGT)-layanan keperawatan

RP.      35.000,-

86

Perawatan luka (paket)

RP.      35.000,-

87

Perawatan luka bakar

RP.      60.000,-

88

89

90

Perawatan luka bakar < 20%

RP. 137.500,-

Perawatan luka bakar 21-30%

RP. 220.000,-

Perawatan luka bakar > 30%

RP. 425.000,-

91

Perawatan luka besar diameter < 5cm

RP.      35.000,-

92

Perawatan luka sedang diameter 5-15cm

RP.      50.000,-

93

Perawatan luka kecil diameter > 15cm

RP.      70.000,-

94

Perawatan luka operasi

RP.      50.000,-

95

Perawatan luka Tracheostomi

RP.      42.500,-

96

Regulasi cepat-layanan medis non invasif

RP.      50.000,-

97

Rehidrasi berat-layanan medis non invasif

RP.      15.000,-

98

Perawatan kuku-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

99

Wound Care-layanan keperawatan

RP.      60.000,-

100

Dressing-layanan keperawatan

RP.      60.000,-

101

Parenteral nutrisi-layanan keperawatan

RP.      60.000,-

102

Enteral Nutrisi-layanan keperawatan

RP.      60.000,-

103

Penanganan kejang-layanan keperawatan

RP.      60.000,-

104

Punctie buli buli-layanan medis invasif

RP.      75.000,-

105

Vena sectie-layanan medis invasif

RP. 250.000,-

106

Vena sectie-layanan keperawatan

RP. 200.000,-

107

Slem/ pneumo suction-layanan non invasif

RP.      30.000,-

108

Nebulizer-layanan medis noninvasif

RP.      30.000,-

109

Atropinisasi-layanan medis noninvasif

RP.      25.000,-

110

Elektro Kardiografi (EKG)-layanan diagnostik

RP.      50.000,-

111

Elektro Kardiografi (EKG)-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

112

DC Shok-layanan medis noninvasif

RP. 127.000,-

114

Management cardiac shock-layanan keperawatan

RP.      20.000,-

115

Defibrilasi-layanan medis noninvasif

RP. 115.000,-

116

Pasang/ lepas ETT-layanan medis noninvasif

RP. 300.000,-

117

Intubasi endotrakeal-layanan medis noninvasif

RP.      97.500,-

118

119

ETT -layanan keperawatan

RP. 200.000,-

Resusitasi anak/ bayi-layanan medis non invasif

RP. 150.000,-

117

Resusitasi dewasa-layanan medis non invasif

RP. 150.000,-

118

Resusitasi Cardio Pulmonal(RJP)-layanan non invasif

RP. 207.500,-

119

RJP-layanan keperawatan

RP. 200.000,-

120

Tindakan DC shock-layanan keperawatan

RP. 200.000,-

NO

JENIS PELAYANAN - TINDAKAN

TARIF

1

Konsultasi Dan premedikasi

RP.

35.000,-

2

Scalling per kuadran

RP.

175.000,-

3

Pencabutan Gigi sulung dengan suntik

RP.

50.000,-

4

Pencabutan Gigi sulung dengan topikal

RP.

40.000,-

5

Pencabutan Gigi tetap

RP.

125.000,-

6

Penambalan 1 permukaan besar

RP.

250.000,-

7

Penambalan 1 permukaan kecil

RP.

185.000,-

8

Penambalan 2 permukaan besar

RP.

315.000,-

9

Tambal sementara

RP.

75.000,-